MRのためのよくわかる○○○

「PICO」（ピコ）で考える

みなさんこんにちは。日頃のMR活動で、パンフレットやiPadのスライドに記載されている“以外”の情報が気になることはありませんか？
そんな時、原著論文を確認されるという方も多いかと思います。しかし、原著論文は英語のものが多く、語学が堪能な方は別として、一から英語の文献を読むのは大変だと感じる方は少なくないのではないでしょうか。
英語文献を読む際にお勧めしたいのが「PICO」（ピコ）という論文の要約手法です。これは、医療者も使っている手法で、膨大なエビデンスを目の前の患者さんに適用するために、効率的に論文を吟味するツールとして用いられています。
では、「PICO」とはどのようなものなのでしょうか？
　PICOのPは「Patient」（患者）、Iは「Intervention」（介入）、そしてCは「Comparison」（比較対照）で、最後のOは「Outcome」（結果）を意味します。この4つの要素、つまり「どのような患者に対して、どのような治療をすると、何と比べて、どのような結果になるか」という観点で、臨床上の疑問（クリニカルクエスチョン）を定式化することで、論文を検索・読解しやすくし、適切な治療方針や根拠を効率的に導き出すことが可能になります。

PICOの使い方
　それでは、実際に論文を要約してみましょう。例題としてみなさんお馴染みの五大医学雑誌のうち「NEJM」（New England Journal of Medicine）から、「DECLARE TIMI 58試験」のAbstract（要旨）を取り上げてみます。

BACKGROUND
The cardiovascular safety profile of dapagliflozin, a selective inhibitor of sodium–glucose cotransporter 2 that promotes glucosuria in patients with type 2 diabetes,is undefined.

METHODS
We randomly assigned patients with type 2 diabetes who had or were at risk for atherosclerotic cardiovascular disease to receive either dapagliflozin or placebo. The primary safety outcome was a composite of major adverse cardiovascular events (MACE), defined as cardiovascular death, myocardial infarction, or ischemic stroke. The primary efficacy outcomes were MACE and a composite of cardiovascular death or hospitalization for heart failure. Secondary efficacy outcomes were a renal composite (≥40% decrease in estimated glomerular filtration rate to <60 ml per minute per 1.73 m2 of body-surface area, new end-stage renal disease, or death from renal or cardiovascular causes) and death from any cause.

RESULTS
We evaluated 17,160 patients, including 10,186 without atherosclerotic cardiovascular
disease, who were followed for a median of 4.2 years. In the primary safety outcome analysis, dapagliflozin met the prespecified criterion for noninferiority to placebo with respect to MACE (upper boundary of the 95% confidence interval [CI], <1.3; P<0.001 for noninferiority). In the two primary efficacy analyses, dapagliflozin did not result in a lower rate of MACE (8.8% in the dapagliflozin group and 9.4% in the placebo group; hazard ratio, 0.93; 95% CI, 0.84 to 1.03; P = 0.17) but did result in a lower rate of cardiovascular death or hospitalization for heart failure (4.9% vs. 5.8%; hazard ratio, 0.83; 95% CI, 0.73 to 0.95; P = 0.005), which reflected a lower rate of hospitalization for heart failure (hazard ratio, 0.73; 95% CI, 0.61 to 0.88); there was no between-group difference in cardiovascular death (hazard ratio, 0.98; 95% CI, 0.82 to 1.17). A renal event occurred in 4.3% in the dapagliflozin group and in 5.6% in the placebo group (hazard ratio, 0.76; 95% CI, 0.67 to 0.87), and death from any cause occurred in 6.2% and 6.6%, respectively (hazard ratio, 0.93; 95% CI, 0.82 to 1.04). Diabetic ketoacidosis was more common with dapagliflozin than with placebo (0.3% vs. 0.1%, P = 0.02), as was the rate of genital infections that led to discontinuation of the regimen or that were considered to be serious adverse events (0.9% vs. 0.1%, P<0.001).

CONCLUSIONS
In patients with type 2 diabetes who had or were at risk for atherosclerotic cardiovascular disease, treatment with dapagliflozin did not result in a higher or lower rate of MACE than placebo but did result in a lower rate of cardiovascular death or hospitalization for heart failure, a finding that reflects a lower rate of hospitalization for heart failure. (Funded by AstraZeneca; DECLARE–TIMI 58 ClinicalTrials.gov number, NCT01730534.)

これをPICOで要約すると、以下のように整理することができます。
・Patient
⇒動脈硬化性心血管疾患の既往のある、またはリスクを有する2型糖尿病患者に対して
・Intervention
⇒Dapaglifrozinを投与すると
・Comparison
⇒Pracebo（プラセボ）と比べて
・Outcome
⇒MACE（主要心血管イベント）、心血管死、心不全による入院のリスクは低下するか

いかがでしょう。かなりシンプルになったのではないでしょうか？
例題としてAbstractを取り上げてみましたが、本文を読まないと分からない場合もありますので、AbstractだけみてPICOを探る方法には注意が必要とされています。もちろん、PICOに頼らず、考察にも目を通し、著者の仮説や本来の目的を参考にすることも有用です。
皆さんの論文を読む苦労が少しでも軽くなれば幸いです。

（参考資料）
「臨床統計はじめの一歩Q&A」能登　洋著（羊土社）
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812389